西北工业大学2010年文艺特长生报名登记表
申请报考： □舞蹈 □声乐 □器乐 □主持/表演 身份证号：
1.考生基本信息
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姓
名 |
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性
别 |
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民
族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
外语语种 语 |
一
寸
近
照 |
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担任职务 |
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科类 |
□ 理科
□ 文科 |
中学名称 |
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身高 |
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体重 |
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特长 |
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家庭详细地址、邮编 |
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家庭电话 |
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移动电话 |
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母亲姓名 |
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单位及手机 |
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职务 |
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父亲姓名 |
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中学地址 |
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邮编 |
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电子邮箱 |
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曾获何种奖励（注明时间、级别） |
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艺术特长学习时间及专业辅导老师姓名
取得何种艺术特长测试及认证 |
注明测试单位、时间、级别、等级 |
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2．高中学业成绩（中学教务处电话： 主管教师： ）
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语文 |
数学 |
外语 |
历史 |
地理 |
政治 |
物理 |
化学 |
生物 |
总分 |
年级人数 |
年级名 次 |
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高一
期末 |
上学期 |
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下学期 |
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高二
期末 |
上学期 |
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下学期 |
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会考成绩 |
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★如发现虚假学业成绩、名次，我校将取消报考我校的资格。 |
盖教务处章有效 |
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中学综合评定及推荐意见
校长签字： （学校盖章） |
说明：报名表可复印，认真填写后加盖公章，表中“□”划“√”为选定
